Sie steht schon mit der Hand am Türgriff. Wir haben über Hitzewallungen gesprochen, über Schlaf, über die Frage, ob eine Hormonersatztherapie sinnvoll ist. Sie hat sich verabschiedet, dann ist sie noch einmal stehen geblieben. „Herr Professor, eine Sache noch." Pause. „Sex tut weh. Schon länger. Wir haben fast aufgehört, mein Mann denkt, ich habe kein Interesse mehr. Aber ich hab' Interesse. Es geht nur nicht."
Diese Variante des Gesprächs habe ich in dreißig Jahren tausendfach erlebt. Mit kleinen Variationen ist es fast immer dasselbe Muster. Die Frau hat Beschwerden. Die Beschwerden haben einen klaren medizinischen Hintergrund. Und sie spricht erst dann darüber, wenn sie sich theoretisch schon aus der Sprechstunde verabschiedet hat — weil sie erwartet hat, dass kein Platz dafür ist.
Das ist mein Anliegen mit diesem Text: Räumen wir der Sache den Platz ein, den sie verdient.
Was sich tatsächlich verändert
Die Wechseljahre verändern den Körper nicht nur dort, wo wir es laut diskutieren. Der Östrogenmangel betrifft nahezu alle Schleimhäute des Körpers — und die Vagina ist eine der östrogenabhängigsten Schleimhäute überhaupt. Wenn das Östrogen über Jahre zurückgeht, wird das Gewebe dünner, weniger elastisch, weniger durchblutet, weniger befeuchtet. Der pH-Wert steigt, die Bakterienflora verändert sich, die Empfindlichkeit nimmt ab oder wird unangenehm.
Wir nennen dieses Beschwerdebild heute „Genitourinary Syndrome of Menopause" — Genitourinäres Syndrom der Menopause, kurz GSM. Der frühere Begriff „Vaginalatrophie" war anatomisch korrekt, aber zu eng. GSM umfasst auch die Beschwerden des Harntrakts, die ähnlichen hormonellen Hintergrund haben.
Die Symptome sind:
- vaginale Trockenheit, Brennen oder Juckreiz
- Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)
- kleine Einrisse am Scheideneingang
- vermehrte Harnwegsinfekte
- gehäufter Harndrang, Drangbeschwerden
Sie kommen oft schleichend und werden anfangs nicht der Hormonsituation zugeordnet. Eine Frau, die jährlich drei Harnwegsinfekte hat und der niemand vom GSM erzählt hat, weiß nicht, dass die richtige Therapie nicht der nächste Antibiotikakurs ist, sondern eine lokale Östrogentherapie.
Warum das Gespräch nicht stattfindet
Ich gebe zu: Mein Berufsstand fragt zu selten. In einer durchschnittlichen gynäkologischen Routinekontrolle — bei der wir vom Pap-Abstrich bis zur Brustuntersuchung in zwölf Minuten durchsteppen — ist das Thema Sexualität fast immer das, was hinten herunterfällt. Nicht weil es uns peinlich wäre, sondern weil es Zeit braucht und Zeit kostet, was das System nicht bezahlt.
Die Patientin spürt das. Sie merkt, dass die Tür eigentlich schon zu ist. Und sie schweigt.
Ich frage in jeder Erstkonsultation aktiv nach Beschwerden beim Geschlechtsverkehr. Nicht weil ich neugierig bin — weil Schweigen zur Konsequenz hat, dass behandelbare Beschwerden Jahre lang bleiben.
Was wir konkret tun können
Die Therapieoptionen für GSM und für sexuelle Beschwerden in den Wechseljahren sind heute deutlich besser, als das öffentliche Bild es nahelegt. Drei Stufen, in der Reihenfolge meiner Praxis:
Stufe eins: lokale Östrogene
Eine niedrig dosierte vaginale Östrogentherapie — als Creme, als Tablette, als Vaginalring — ist die wirksamste Maßnahme bei GSM, Punkt. Sie wirkt nahezu ausschließlich lokal, der systemische Östrogenspiegel steigt kaum messbar an, das Sicherheitsprofil ist exzellent. Auch Frauen, die aus anderen Gründen keine systemische HRT erhalten dürfen, können in vielen Fällen lokal behandelt werden.
Nach acht bis zwölf Wochen sieht man typischerweise eine deutliche Besserung. Schleimhaut, Befeuchtung, pH-Wert und Beschwerden verändern sich gemeinsam.
Stufe zwei: nicht-hormonelle Pflege
Für Frauen, die keine Hormone wollen oder bei denen sie nicht in Frage kommen, sind moderne Hyaluronsäure-Vaginalpräparate ein deutlicher Fortschritt. Sie befeuchten und unterstützen die Schleimhautregeneration messbar — keine pharmakologische Wirkung, aber ein verlässlicher Effekt. Dazu kommen ölbasierte und wasserbasierte Gleitmittel für den Akutbedarf — qualitätsgeprüft, parfümfrei, ohne aggressive Zusätze.
Stufe drei: gezielte spezielle Optionen
Bei ausgeprägten Beschwerden gibt es zugelassene Alternativen wie Prasteron (vaginales DHEA), das im Gewebe selbst zu Östrogen und Testosteron umgebaut wird, sowie Ospemifen, ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator in Tablettenform — speziell bei schwerer Dyspareunie. In ausgewählten Fällen — vor allem nach Mammakarzinom — sind Lasertherapien diskutiert; die Datenlage hier ist noch heterogen, ich verschreibe sie zurückhaltend und nur in spezialisierten Zentren.
Libido — der schwierigere Teil
Nicht alle sexuellen Beschwerden sind mechanisch. Viele Frauen berichten in den Wechseljahren auch von einem Verlust an Lust, an Erregbarkeit, an Initiative. Die Ursachen sind komplex: hormonell (Östrogenmangel, in geringerem Ausmaß auch Testosteronmangel), psychologisch (Selbstbild, Lebensphase, Erschöpfung), partnerbezogen, gesellschaftlich.
Hier muss man ehrlich sein: Es gibt nicht „die Pille gegen die Lustlosigkeit". Was es gibt, ist eine differenzierte Diagnostik und ein realistisches Mehrebenenmodell. Manche Frauen profitieren von einer Östrogentherapie. Manche von einer niedrigdosierten Testosterontherapie — diese wird in Österreich oft noch off-label verschrieben, ist bei sorgfältiger Indikation aber gut vertretbar. Andere brauchen weniger Pharmazie und mehr Schlaf. Wieder andere ein Gespräch mit einer sexualmedizinisch erfahrenen Therapeutin oder Therapeuten.
Was Partnerschaften betrifft
Ich erlebe in meiner Sprechstunde regelmäßig, dass eine medizinisch behandelbare Beschwerde — Trockenheit, Schmerz beim Geschlechtsverkehr — über Monate oder Jahre als Beziehungskrise gedeutet wird. Sie wird zu einer, wenn sie unbehandelt bleibt. Zwei Menschen, die einmal miteinander geschlafen haben, beginnen einander zu meiden. Aus dem Vermeiden wird Distanz, aus Distanz Stille.
Wenn ich solchen Paaren — ich sehe nicht selten beide gemeinsam — erkläre, dass die körperliche Komponente in den meisten Fällen mit drei Monaten konsequenter Therapie reversibel ist, ist die Erleichterung physisch greifbar. Die emotionale Reparatur dauert dann oft länger. Sie ist aber möglich.
Was ich Kolleginnen und Kollegen sage
Wenn ich vor jüngeren Gynäkologinnen und Gynäkologen spreche, sage ich seit Jahren denselben Satz: Wer in der Konsultation nicht nach Sexualität fragt, kommuniziert seinen Patientinnen, dass das Thema hier nicht hingehört. Das ist nicht neutral — das ist eine Botschaft mit Folgen.
Eine offene Frage reicht. „Haben Sie sexuelle Beschwerden, die Sie heute mit mir besprechen möchten?" Wer das einmal gefragt hat, weiß, wie viele Frauen darauf gewartet haben.
Mein Schluss
Die Wechseljahre sind ein langer Abschnitt — bei manchen Frauen 15 Jahre, bei einigen länger. Es ist eine Lebensphase, kein Wartezimmer. Wer in dieser Phase auf Intimität verzichten muss, weil ein behandelbares Beschwerdebild übersehen wird, wird um Lebensqualität gebracht, die niemand zurückgeben kann.
Sexualität nach 50 ist nicht die Sexualität von 25 — und das muss sie nicht sein. Sie kann ihre eigene Qualität haben, ihre eigene Tiefe, ihre eigene Häufigkeit. Was sie nicht haben muss, ist Schmerz. Was sie nicht haben muss, ist Schweigen.
Sprechen Sie es an. Wenn niemand fragt — antworten Sie trotzdem.
Univ.-Prof. Dr. Peter Frigo leitet die Hormonambulanz an der MedUni Wien und engagiert sich seit Jahren in der Aus- und Weiterbildung zu sexualmedizinischen Themen in der Gynäkologie.
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