PMS und PMDD — was wirklich hilft, was nur teuer ist und wann es kein Stimmungsthema mehr ist

Wenn eine Patientin mir sagt, sie sei „in der Woche vor der Periode eine andere Person", höre ich genau hin. Diese eine Formulierung trennt häufig eine prämenstruelle Beschwerdeform vom prämenstruellen Dysphoriesyndrom. Sie hat Konsequenzen für die Therapie, für die Erwartung und für die Frage, ob wir es mit Lebensstilthemen, mit Hormonregulation oder mit einer behandlungsbedürftigen affektiven Erkrankung zu tun haben.

In meinen dreißig Jahren an der Wiener Hormonambulanz hat sich an einer Beobachtung wenig geändert: PMS wird unterschätzt, PMDD wird übersehen, und beide werden in der allgemeinmedizinischen Routine zu schnell mit allgemeinen Ratschlägen abgespeist. Das wird der Erkrankung nicht gerecht — und es ist nicht nötig.

Die zwei Größenordnungen einer Diagnose

PMS — das prämenstruelle Syndrom — ist häufig. Internationale Schätzungen reichen von 60 bis 80 Prozent aller Frauen im reproduktiven Alter, die im Zeitraum von etwa zwei Wochen vor der Regelblutung körperliche oder seelische Symptome bemerken. Spannungsgefühl in der Brust, Wassereinlagerungen, Heißhunger, Reizbarkeit, Schlafveränderungen, Konzentrationsschwäche.

PMDD — die prämenstruelle dysphorische Störung — ist eine andere Liga. Etwa drei bis acht Prozent der Frauen im reproduktiven Alter erfüllen die diagnostischen Kriterien nach DSM-5: ausgeprägte Stimmungslabilität, depressive Verstimmung, Reizbarkeit oder Wut, Angst — alles deutlich, alles funktionsbeeinträchtigend, alles zyklisch und in der Follikelphase weitgehend abklingend.

Diese Zahlen sind nicht beruhigend, sie sind klärend. Wer „nur ein bisschen reizbar" ist, hat in aller Regel kein PMDD. Wer einen Tag im Monat verliert, weil sie nicht aus dem Bett kommt, möglicherweise schon.

Warum die Diagnose ein Tagebuch braucht

Es gibt keinen Bluttest für PMS oder PMDD. Hormone werden zur Differenzialdiagnose gemessen — Schilddrüse, Prolaktin, gegebenenfalls Eisen und Vitamin D —, aber die Diagnose selbst ist klinisch und longitudinal. Sie verlangt zwei vollständige Zyklen mit täglicher Symptomdokumentation.

Ich verschreibe meinen Patientinnen kein Rezept beim Erstgespräch, wenn die Diagnose nicht gesichert ist. Ich verschreibe ein Tagebuch. Wer das ehrlich führt, gewinnt zwei Erkenntnisse: Erstens lernt sie ihren eigenen Zyklus kennen — was eine relevante Anzahl von Patientinnen mit Mitte vierzig zum ersten Mal tut. Zweitens trennt sich an Tagebuchdaten oft genug das Schlechtfühlen-Phänomen vom prämenstruellen Phänomen.

Ein Symptomtagebuch über zwei Zyklen ersetzt drei Konsultationen und schützt vor jeder voreiligen Therapie. Es kostet nichts und verändert alles.

Was wir körperlich verstehen

Die Lehrbücher der Achtzigerjahre erklärten PMS mit „Hormonschwankungen". Das ist nicht falsch, es ist nur grob. Wir wissen heute deutlich genauer:

Bei PMDD-Betroffenen ist nicht der Hormonspiegel auffällig — er liegt im Normbereich. Auffällig ist die zentralnervöse Reaktion auf die normalen Schwankungen von Östrogen und Progesteron, vor allem auf das Progesteronabbauprodukt Allopregnanolon. Dieses bindet an GABA-A-Rezeptoren, dieselben, an denen auch Benzodiazepine wirken. Bei Frauen mit PMDD scheinen diese Rezeptoren paradox zu reagieren — eine Form von Hypersensitivität, die genetisch mitveranlagt ist und sich nicht „durch Achtsamkeit" wegtrainieren lässt.

Das ist keine Spitzfindigkeit. Es erklärt, warum SSRI bei PMDD oft schon in niedriger Dosis und nach wenigen Tagen wirken — und warum klassische Hormontherapien manchmal versagen, während die Unterdrückung des Eisprungs hilft.

Was hilft — geordnet nach Evidenz

Ich teile die Optionen meinen Patientinnen in drei Stufen ein. Wer sich an dieser Reihenfolge orientiert, vermeidet Übertherapie und versäumt nichts.

Erste Stufe: Lebensstil mit echter Datenbasis

Nicht jede Lebensstil-Empfehlung ist seriös. Aber ein paar haben Studien hinter sich, die ich verteidigen kann:

• Aerobes Training, drei bis vier Mal pro Woche, mindestens dreißig Minuten. Mehrere randomisierte Studien zeigen eine relevante Reduktion sowohl somatischer als auch affektiver Symptome.
• Reduktion von Koffein und Alkohol in der Lutealphase. Beide verschärfen Schlafstörungen und Reizbarkeit messbar.
• Konstante Mahlzeitenrhythmen — Heißhunger und Stimmungseinbrüche reagieren auf stabile Blutzuckerverläufe.
• Schlafhygiene, weil schlechter Schlaf die zyklischen Beschwerden potenziert.
• Calcium 1.000 bis 1.200 Milligramm täglich — kleine, aber konsistente Datenlage zur Symptomreduktion.

Was ich von der Liste streiche: Mönchspfeffer in der Allgemeinanwendung. Die Daten zur Brustspannung sind passabel, zur affektiven Komponente schlecht. Magnesium hat nur marginale Wirkung in den meisten Studien. Vitamin B6 in Niedrigdosis ist akzeptabel, in Hochdosis neurotoxisch — Vorsicht bei „Stimmungsformeln" aus dem Internet.

Zweite Stufe: Hormonelle Optionen

Bei mittelgradigem PMS und nicht aktuellem Kinderwunsch sind moderne kombinierte Pillen mit Drospirenon im 24/4-Schema gut belegt. Sie reduzieren sowohl somatische als auch affektive Symptome — vor allem, weil sie den Eisprung und damit die zyklische Hormonschwankung unterdrücken.

Eine andere Option — und in meiner Sprechstunde häufig gewählt — sind kontinuierlich gegebene Gestagenmonotherapien wie Dienogest oder eine Hormonspirale, kombiniert mit niedrigdosierter transdermaler Östrogensubstitution bei Bedarf. Das stabilisiert das hormonelle Niveau, ohne starke Schwankungen zu erzeugen.

Dritte Stufe: SSRI bei PMDD

Hier wird die Behandlung psychiatrisch — und genau das ist die richtige Adresse. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wie Sertralin, Escitalopram, Fluoxetin oder Paroxetin sind bei PMDD die wirksamste medikamentöse Option, die wir haben.

Zwei Schemata sind etabliert:

• Kontinuierliche Gabe — täglich, das ganze Jahr durch. Etwa wie bei einer Depression dosiert.
• Lutealphasen-Schema — vom Eisprung bis zur Periode, danach pausieren. Möglich, weil SSRI bei PMDD anders wirken als bei Depression: Schon nach Tagen messbar, nicht erst nach Wochen.

Beide Schemata haben gute Daten. Die kontinuierliche Variante ist robuster, die Lutealphasen-Variante eleganter und mit weniger Nebenwirkungen verbunden.

Wenn eine Patientin mit PMDD bei mir sitzt und sechs Versuche mit Tees, Tropfen und Globuli hinter sich hat, ohne dass jemals ein SSRI angeboten wurde, dann ist das kein Therapiepfad — das ist eine Versorgungslücke.

Letzte Stufe: GnRH-Analoga und Operation

Bei extremen, therapierefraktären Verläufen kommen GnRH-Analoga zur medikamentösen Ovarsuppression in Frage — meist kombiniert mit einer Add-back-Therapie aus Östrogen und Gestagen, um Wechselbeschwerden und Knochenverlust zu vermeiden. Das ist Spezialistenmedizin, kein Routineweg.

Die operative Entfernung der Eierstöcke ist nur bei abgeschlossener Familienplanung und nach erfolgreicher Probetherapie mit GnRH-Analoga zu diskutieren. Sie ist die ultima ratio, nicht die ratio.

Was bei Diagnose und Therapie schiefgeht

In zwei Mustern wiederholt sich, was ich in der Ambulanz sehe:

Erstens wird PMS pauschalisiert. „Bei Frauen ist das eben so." Diese Aussage ist medizinisch ahnungslos und beraubt jede dritte Patientin einer wirksamen Therapie. Wer in der Lutealphase nicht mehr arbeitsfähig ist, hat keine Befindlichkeitsstörung, sondern eine zyklische Erkrankung.

Zweitens wird PMDD als „Stimmungsschwankung" verharmlost. Das ist keine Stimmungsschwankung. Das ist eine zyklische affektive Episode mit Suizidalitätsrisiko in den schwersten Fällen. Mehrere große Kohortenstudien zeigen ein erhöhtes Suizidrisiko bei PMDD — kein Massensignal, aber relevant genug, dass es in jede ernsthafte Beratung gehört.

Differenzialdiagnose: nicht alles ist Zyklus

Bevor ich „PMDD" diagnostiziere, schließe ich aus:

• Schilddrüsenfunktionsstörungen — TSH, fT3, fT4
• Eisenmangel mit oder ohne Anämie — Ferritin, Hämoglobin
• Affektive Erkrankungen mit prämenstrueller Verstärkung — depressive Episode, bipolare Störung Typ II, generalisierte Angststörung
• Vitamin-D-Mangel — relevant in unseren Breiten und mit messbarem Stimmungsbezug
• Substanzmissbrauch — vor allem Alkohol als unerkannter Verstärker
• Schlafapnoe — überraschend häufig übersehen, selbst bei schlanken Frauen mit Tagesmüdigkeit
• Trauma- und Belastungsstörungen, deren Symptome zyklisch akzentuiert sein können

Was ich Frauen am Ende sage

PMS ist kein Charakterzug, PMDD keine Phase. Beide sind beschreibbar, beide sind behandelbar, beide verdienen die gleiche Sorgfalt wie eine Migräne, ein Reflux oder eine Hashimoto-Thyreoiditis. Die Frau von heute hat das Recht, ihre Lebensqualität in der Lutealphase nicht jeden Monat eingebuchtet zu bekommen.

Drei Dinge gebe ich ans Ende meiner Erstgespräche:

1. Führen Sie Tagebuch. Zwei Zyklen reichen, um die Diagnose zu klären — und mehr Klarheit zu gewinnen, als jede Hormonampulle bietet.
2. Erwarten Sie keine Wunder von einem einzigen Eingriff. PMS und PMDD verbessern sich oft erst, wenn Lebensstil, Hormonregulation und psychische Stabilität gemeinsam adressiert werden.
3. Lassen Sie sich keine SSRI-Therapie ausreden, wenn die Diagnose PMDD lautet. Es ist die wirksamste Option, die wir haben — und sie ist nicht der Anfang einer Psychiatrisierung, sondern oft das Ende eines Leidensweges.

Univ.-Prof. Dr. Peter Frigo leitet seit 2004 die Hormonambulanz an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde der MedUni Wien und ist Gründungsmitglied der Österreichischen Menopause Gesellschaft.