Die HPV-Impfung — eine Krebsprävention, die wir noch immer zu zaghaft kommunizieren

Wenn ich mit Studierenden über erfolgreiche Krebsprävention spreche, erwähne ich zwei Beispiele: Die Eradikation von Helicobacter pylori als Risikofaktor für das Magenkarzinom — und die Impfung gegen humane Papillomaviren als Schutz vor Gebärmutterhalskrebs. Beide haben in der Sache funktioniert. Beide sind in der breiten Anwendung deutlich hinter dem zurückgeblieben, was möglich wäre.

Bei der HPV-Impfung ist das besonders schade. Wir reden über eine Impfung mit einem Sicherheitsprofil, das nach 600 Millionen verabreichten Dosen weltweit zu den am besten dokumentierten gehört. Wir reden über messbar sinkende Inzidenzen von Vorstufen und beginnenden Karzinomen in Ländern mit hohen Durchimpfungsraten. Und wir reden über eine Impfung, die in Österreich noch immer in Schul- und Kassenprogrammen weniger flächendeckend etabliert ist, als sie sein könnte.

Was wir mit HPV behandeln

Humane Papillomaviren sind eine Gruppe von über zweihundert Virustypen, von denen rund vierzig den Genitaltrakt befallen. Eine Untergruppe — die sogenannten Hochrisikotypen — ist mit Krebsentstehung assoziiert. Vor allem HPV 16 und 18 sind für etwa siebzig Prozent aller Gebärmutterhalskarzinome verantwortlich. HPV 6 und 11 sind keine Krebstypen, aber Verursacher der genitalen Feigwarzen.

Die Übertragung erfolgt durch Hautkontakt, in der Regel im Rahmen sexueller Aktivität. HPV ist häufig — die überwiegende Mehrheit aller sexuell aktiven Erwachsenen kommt im Lauf des Lebens mit dem Virus in Kontakt. In den allermeisten Fällen heilt die Infektion spontan aus. Bei einer Minderheit persistiert das Virus, integriert sein Genom in die Wirtszellen und kann über Jahre Vorstufen und schließlich invasive Karzinome induzieren.

Wofür die Impfung wirklich schützt

Die heute eingesetzte 9-valente Impfung (Gardasil 9) schützt vor sieben krebsrelevanten HPV-Typen plus den beiden für Genitalwarzen verantwortlichen. Die Schutzwirkung ist breit und klinisch dokumentiert:

• Gebärmutterhalskrebs und seine Vorstufen
• Vaginalkarzinom
• Vulvakarzinom
• Analkarzinom
• Penilen Karzinom beim Mann
• Oropharyngeales Karzinom (HPV-assoziierter Mund- und Rachenkrebs)
• Genitale Feigwarzen

Die Tatsache, dass HPV-assoziierte oropharyngeale Karzinome weltweit zunehmen — vor allem bei Männern — hat in den letzten zehn Jahren das Verständnis erweitert: HPV ist nicht ein Frauenproblem mit Folgeschaden für die Gebärmutter, sondern ein Onkoviruskomplex, der beide Geschlechter betrifft.

Wer die HPV-Impfung als reines Mädchenthema diskutiert, hat die letzten zwei Jahrzehnte epidemiologische Forschung verschlafen. Sie ist eine geschlechterübergreifende Onkoprävention.

Wann impfen — und warum auch später noch

Die optimale Zeit für die Impfung liegt vor dem ersten sexuellen Kontakt, weil sie dann die volle prophylaktische Wirkung entfalten kann. Das österreichische und deutsche Impfprogramm sieht den Beginn der Impfung im Alter zwischen neun und vierzehn Jahren vor — in zwei Dosen — und für ältere Mädchen und junge Frauen in drei Dosen.

Die wichtige Botschaft, die in der öffentlichen Wahrnehmung untergeht: Die Impfung ist auch nach Beginn der sexuellen Aktivität sinnvoll. Eine Frau, die mit 27 oder 32 oder 41 Jahren überlegt, sich impfen zu lassen, hat einen klinisch nachweisbaren Nutzen — auch wenn sie bereits HPV-positiv ist oder gewesen ist.

Mehrere große Studien zeigen: Die Impfung schützt vor Re-Infektionen mit anderen Subtypen, sie senkt die Persistenzrate, sie reduziert das Rezidivrisiko nach Behandlung von Vorstufen.

In der Schweiz, in mehreren skandinavischen Ländern und in Australien werden inzwischen Frauen bis 45 Jahre auf Krankenkassen-Kosten geimpft. Österreich ist hier konservativer, aber die fachliche Diskussion bewegt sich.

Was die Datenlage zeigt — und was sie nicht zeigt

Australien hat als erstes Land ein systematisches HPV-Impfprogramm implementiert und gehört heute zu den ersten Ländern weltweit, die der vollständigen Elimination des Gebärmutterhalskarzinoms tatsächlich nahekommen. In Schweden, Großbritannien, Schottland und Dänemark sind Vorstufenraten in den jüngeren Geburtsjahrgängen dramatisch gefallen — in einer Größenordnung, die vor der Impfung als unrealistisch galt.

Was die Daten nicht zeigen — entgegen der Behauptungen, die in Impfkritik-Kreisen gepflegt werden:

• Kein erhöhtes Risiko für Autoimmunerkrankungen
• Kein erhöhtes Risiko für vorzeitige Ovarialinsuffizienz
• Kein Zusammenhang mit chronischen Müdigkeitssyndromen
• Keine erhöhte Sterblichkeit in den Wochen oder Monaten nach Impfung

Diese Aussagen stützen sich auf Daten aus mehreren großen Kohortenstudien mit jeweils Hunderttausenden Teilnehmerinnen. Die Sicherheitsdatenbank für die HPV-Impfung ist eine der robustesten in der Impfmedizin.

Die zwei häufigsten Argumente gegen die Impfung — und was wir dazu sagen

„Die Vorsorge fängt jeden Krebs schon früh ab."

Das ist medizinisch nur halb richtig. Der PAP-Abstrich und die HPV-Diagnostik im Rahmen der Vorsorge erkennen Vorstufen — sie verhindern keine Infektion und keine Persistenz. Sie führen dazu, dass Vorstufen behandelt werden müssen — mit Konisationen, mit Schleimhautresektionen, mit Eingriffen am Gebärmutterhals, die bei jungen Frauen Frühgeburtsrisiken erhöhen können. Eine geimpfte Frau braucht diese Eingriffe in vielen Fällen nicht. Das ist keine Konkurrenz zur Vorsorge, das ist die zweite Säule.

„Wenn alle die Impfung haben, brauchen wir keine Vorsorge mehr."

Auch nicht ganz richtig. Auch geimpfte Frauen brauchen Vorsorge — die Impfung deckt nicht jeden onkogenen HPV-Typ ab, und der Schutz ist nicht hundertprozentig. Aber das Vorsorge-Intervall kann sich in geimpften Kohorten verlängern. Mehrere internationale Programme bewegen sich in diese Richtung.

Vorsorge fängt das Problem ab, nachdem es entstanden ist. Die Impfung verhindert, dass es entsteht. Das ist nicht dasselbe — und beide gehören zusammen.

Was ich Patientinnen in der Praxis sage

Frauen Anfang dreißig, die mich nach der Impfung fragen, höre ich oft denken: „Eigentlich bin ich zu alt." Sie sind das nicht. Wir haben heute Daten, die zeigen, dass auch über die ursprünglichen Zulassungsgrenzen hinaus ein Nutzen besteht. Die Diskussion ist seit Jahren in Bewegung, die Zulassung in vielen Ländern entsprechend erweitert.

Frauen, die einen positiven HPV-Befund hatten, frage ich oft: Sind Sie geimpft? Wenn nein, biete ich die Impfung gezielt an. Sie verändert die Persistenzwahrscheinlichkeit und das Rezidivrisiko nach Behandlung.

Mütter und Väter von 12-Jährigen werden von mir aktiv darauf angesprochen. Die Impfung in diesem Alter ist die optimale Investition in eine spätere geringe Krebsprävalenz — und sie ist eine der wenigen klar evidenzbasierten medizinischen Maßnahmen, die wir in dieser Lebensphase wirklich machen können.

Männer und Eltern von Jungen werden von mir explizit eingebunden. HPV ist kein Frauenthema — und männliche HPV-assoziierte Karzinome nehmen messbar zu.

Die Logistik — pragmatisch

Die Impfung wird in Österreich für Mädchen und Buben zwischen neun und zwölf Jahren im Rahmen des kostenfreien Schulimpfprogramms angeboten. Außerhalb dieses Programms ist sie auf eigene Kosten verfügbar — und für viele Patientinnen ist genau das der Stolperstein. Die Kosten liegen je nach Schema und Apotheke bei einigen hundert Euro.

Die fachgesellschaftliche Position der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und der ÖGGG ist seit Jahren konsistent: Eine breitere Kostenübernahme wäre gesundheitsökonomisch sinnvoll. Die Diskussion ist politisch — sie ist nicht medizinisch unklar.

Was ich Patientinnen abschließend sage

Drei Sätze, die ich seit Jahren wiederhole:

1. Die HPV-Impfung ist eine Krebsimpfung. Sie ist eine der wenigen wirklich kausalen Krebspräventionen, die wir in der Medizin haben. Wer sie ablehnt, sollte das nicht aus Halbinformation tun.
2. Sie ist auch jenseits der Schulalter sinnvoll. Wer fünfundzwanzig, fünfunddreißig oder zweiundvierzig ist und nicht geimpft ist, hat Argumente, sich noch impfen zu lassen — vor allem nach HPV-Befunden oder nach Behandlung von Vorstufen.
3. Sie ist nicht das Ende der Vorsorge, sie ist deren Vorbau. Beide gehören zusammen. Beide retten Leben — und sparen den meisten Frauen Konisationen, Eingriffe und Sorge, die sie ohne Impfung erlebt hätten.

In meinen dreißig Jahren in der Hormonambulanz habe ich Hunderte Frauen mit Vorstufen und Karzinomen begleitet. Mit der HPV-Impfung wird ein relevanter Teil dieser Geschichten in der nächsten Generation nicht mehr stattfinden müssen. Das ist eine medizinische Errungenschaft, an der wir mitarbeiten dürfen — durch Aufklärung, durch klare Beratung, durch eine Impfquote, die der Datenlage gerecht wird.

Univ.-Prof. Dr. Peter Frigo leitet die Hormonambulanz an der MedUni Wien und ist Gründungsmitglied der Österreichischen Menopause Gesellschaft.