In meiner Sprechstunde gehört zu den am häufigsten geäußerten Anliegen die Selbstdiagnose „Pilz". Frauen kommen, weil das achte Pilzmittel nicht geholfen hat. Sie haben drei Tabletten, zwei Cremes, einen Joghurtwickel und einen Online-Ratgeber hinter sich. Dann untersuchen wir — und finden eine bakterielle Vaginose, einen Lichen sclerosus oder eine atrophische Vaginitis. Manchmal beides nebeneinander.
Vaginale Beschwerden sind eine der am schlechtesten in Selbstdiagnose abklärbaren Bereiche der Frauenmedizin. Symptome überlappen sich, das Mikrobiom ist komplex, die rezeptfreien Therapien zielen auf eine spezifische Diagnose, treffen aber häufig die falsche.
Was sich in der Vagina abspielt
Die Vagina ist kein steriler Raum. Sie ist von einem fein abgestimmten Mikrobiom besiedelt, in dem Laktobazillen den Ton angeben. Diese produzieren Milchsäure, halten den pH-Wert sauer (zwischen 3,8 und 4,5) und unterdrücken pathogene Keime. Wenn diese Balance kippt, entstehen Beschwerden — und der Auslöser entscheidet, was wirklich vorliegt.
Pilzinfektion: das vermutete Standardproblem
Die vaginale Candidose, meistens durch Candida albicans verursacht, hat ein typisches klinisches Bild: starker Juckreiz, weißlicher krümeliger Ausfluss („wie Topfen"), Brennen beim Wasserlassen oder Geschlechtsverkehr, manchmal Rötung der Vulva. Geruch fehlt in der Regel oder ist mild.
Was begünstigt sie?
- Antibiotikatherapien
- Schwangerschaft und hormonelle Verhütung mit Östrogen
- Diabetes mellitus, vor allem schlecht eingestellt
- Immunsuppressive Therapien
- Häufiges Schwitzen, eng anliegende Wäsche
- Übermäßige Vaginalhygiene mit pH-störenden Produkten
Was hilft? Lokale Antimykotika (Clotrimazol, Miconazol, Nystatin) sind in der Regel ausreichend bei unkompliziertem Verlauf. Bei häufigen Rezidiven, Diabetes, Immunsuppression oder ausgedehnter Symptomatik ist eine orale Therapie mit Fluconazol — manchmal in einer kurzen Erhaltungstherapie über Wochen — sinnvoll. Bei rezidivierenden Verläufen gehört eine Pilzkultur dazu, denn nicht jeder rezidivierende Hefepilz ist Candida albicans, und einige Spezies sprechen auf Standardpräparate schlecht an.
Bakterielle Vaginose: die unterschätzte Mehrheit
Die bakterielle Vaginose (BV) ist häufiger als die Pilzinfektion und wird trotzdem seltener selbst erkannt. Hier ist nicht eine Erregergruppe das Problem, sondern eine Verschiebung des gesamten Mikrobioms: Die Laktobazillen verlieren an Boden, anaerobe Bakterien wie Gardnerella vaginalis, Atopobium und andere Anaerobier dominieren. Der pH steigt über 4,5, der charakteristische fischartige Geruch entsteht durch flüchtige Amine.
Klinisches Bild: dünner, grau-weißlicher Ausfluss, oft homogen, der Geruch ist das Leitsymptom — besonders deutlich nach dem Geschlechtsverkehr oder zur Periode. Juckreiz kann fehlen oder gering sein. Genau deshalb wird BV von Patientinnen oft fehldiagnostiziert.
Wenn der Geruch im Vordergrund steht und der Juckreiz mild ist, denke ich primär nicht an einen Pilz. Wer hier mit Antimykotika behandelt, verschärft die Dysbiose, statt sie zu beheben.
Was begünstigt sie?
- häufige Spülungen
- neue oder mehrere Sexualpartner
- intrauterine Spiralen in den ersten Monaten nach der Einlage
- Rauchen
- bestimmte Sexualpraktiken ohne Kondom
Was hilft? Metronidazol oral oder lokal, Clindamycin lokal als Alternative — beides gut belegt, beides keine Naturheilmittel-Sache. BV ist eine bakterielle Verschiebung mit medizinischen Risiken: Eine unbehandelte BV erhöht messbar das Risiko für aufsteigende Infektionen, für Frühgeburtlichkeit in der Schwangerschaft und für die Akquisition sexuell übertragbarer Erkrankungen.
Die Mischformen: häufig, knifflig
Gar nicht selten sehe ich beides nebeneinander: Eine BV, die mit Pilzpräparaten lokal vorbehandelt wurde, hat das Bild verändert; eine Pilzinfektion ist auf den Boden einer Mikrobiomstörung dazugekommen. Hier hilft nur eine sorgfältige Anamnese, eine vaginale pH-Messung und idealerweise ein Nativpräparat unter dem Mikroskop. Letzteres ist in vielen Praxen aus Zeitgründen verschwunden — und mit ihm ein billiges, schnelles, sehr aussagekräftiges diagnostisches Instrument.
Was ich oft als Fehlannahme höre
„Joghurt hilft." Die Datenlage zur intravaginalen Anwendung ist dünn bis nicht existent. Probiotische Anwendung mit definierten Laktobazillen-Stämmen — oral oder lokal — hat eine ernstzunehmende Evidenz bei BV-Rezidiven, vor allem als Erhaltungstherapie nach erfolgreicher antibiotischer Akutbehandlung.
„Spülen reinigt." Vaginale Spülungen erhöhen das BV-Risiko — sie tun das Gegenteil von Hygiene. Die Vagina reinigt sich selbst.
„Es ist nur ein Pilz, das hat doch jede einmal." Bei rezidivierenden Beschwerden gehört eine differenzierte Abklärung dazu. Mikrobiom, Diabetes, Lichen sclerosus, atrophische Veränderungen, sexuell übertragbare Infektionen — die Differenzialdiagnose ist breit.
„Antibiotika beim Sexualpartner sind unnötig." Bei BV als reiner Mikrobiomstörung im Allgemeinen ja. Bei Trichomoniasis nein — hier wird gleichzeitig behandelt. Bei chronisch rezidivierender BV diskutiert die Forschung gerade, ob männliche Partner mitbehandelt werden sollten — die Evidenz wächst.
Die Rolle des Mikrobioms — nüchtern betrachtet
In den letzten Jahren ist das vaginale Mikrobiom zu einem Trendthema geworden. Dabei wird einiges überfrachtet. Was wir seriös sagen können:
- Ein gesundes Mikrobiom mit dominanten Laktobazillen ist protektiv.
- Manche Frauen haben genetisch bedingt ein weniger Laktobazillen-dominantes Mikrobiom — das ist nicht zwangsläufig pathologisch, aber häufiger Grundlage für Rezidive.
- Probiotika können bei BV-Rezidivprophylaxe einen Mehrwert bringen, sind aber kein Heilmittel der Akutphase.
- Vaginale „Mikrobiom-Tests" aus dem Internet sind in den allermeisten Fällen klinisch nicht hilfreich — die Befunde übersetzen sich nicht in Behandlungsentscheidungen.
Das Mikrobiom ist real, die Bedeutung ist real, die Therapieoptionen sind in Entwicklung. Was nicht real ist, ist die Vorstellung, mit einem Internet-Test und einem Pulver die vaginale Ökologie umzuprogrammieren.
Was ich Patientinnen mit Rezidiven mitgebe
Bei rezidivierenden Beschwerden — drei oder mehr Episoden im Jahr — folge ich einem kleinen Pfad:
- Diagnose sichern: pH, Mikroskopie, ggf. Erregerdiagnostik mit Resistenztestung
- Komorbiditäten prüfen: HbA1c, Schilddrüse, eventuell Eisenstatus
- Auslösende Faktoren minimieren: Hygiene-Reduktion, Wechsel der Verhütungsmethode, Therapie eventuell vorhandener atrophischer Veränderungen mit lokalem Östriol
- Akuttherapie ausreichend lang und dosiert — kürzere Schemata sind häufiger Gründe für Rezidive
- Erhaltungstherapie mit lokalem Metronidazol oder probiotischen Schemata über Monate
- Partneranamnese und ggf. Mitbehandlung bei spezifischen Konstellationen
Was am Ende bleibt
Vaginale Beschwerden sind häufig, sie sind unangenehm, und sie sind in der überwiegenden Mehrzahl gut behandelbar — wenn die Diagnose stimmt. Eine pauschale Pilztherapie ist Selbstdiagnose mit niedriger Trefferquote. Eine sorgfältige zehn-Minuten-Untersuchung in der Praxis liefert in den allermeisten Fällen mehr Klarheit als jede rezeptfreie Tube.
Was ich Patientinnen mit auf den Weg gebe: Verzichten Sie auf vaginale Spülungen und parfümierte Hygieneprodukte. Tragen Sie Baumwollwäsche, wenn Sie zu Beschwerden neigen. Behandeln Sie Diabetes konsequent. Akzeptieren Sie keine vierte erfolglose Pilzbehandlung in Folge — der Befund sollte irgendwann gesichert werden.
Univ.-Prof. Dr. Peter Frigo ist Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe und leitet die Hormonambulanz an der MedUni Wien.
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