Myome — die unterschätzte Volkserkrankung mit zu schneller Operationsindikation

Eine 41-jährige Patientin sitzt in meiner Sprechstunde mit einem Befundbrief: „Multiple Uterusmyome, Größe bis 6 cm. Empfehlung: Hysterektomie." Sie hat keine relevanten Beschwerden, ihre Periode ist kräftig, aber nicht entgleist, ihr Hämoglobin ist im Normbereich, ihre Familienplanung sei „eigentlich abgeschlossen, aber 100-prozentig sicher noch nicht". Die Empfehlung zur Gebärmutterentfernung kam nach einer fünfzehn-Minuten-Untersuchung in einer anderen Praxis.

Diese Konstellation kommt häufiger vor, als sie sollte. Myome — gutartige Muskelknoten der Gebärmutter — sind eine der häufigsten gynäkologischen Diagnosen überhaupt. Und sie sind ein Lehrbeispiel dafür, wie wichtig die Differenzierung zwischen „diagnostizierbar" und „behandlungsbedürftig" ist.

Was Myome eigentlich sind

Ein Myom ist ein gutartiger Tumor aus glatter Muskulatur und Bindegewebe, der aus der Gebärmutterwand wächst. Das Wachstum ist hormonabhängig — Östrogen und Progesteron wirken als Treiber. Deshalb erscheinen Myome meist im reproduktiven Alter und schrumpfen häufig in der Menopause, wenn der hormonelle Antrieb wegfällt.

Sie kommen einzeln oder multipel vor, in Größen von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern. Die Lokalisation ist entscheidend für die klinische Bedeutung:

• Submuköse Myome wachsen in die Gebärmutterhöhle hinein und verursachen typischerweise verstärkte und verlängerte Blutungen, manchmal Fertilitätsprobleme.
• Intramurale Myome liegen in der Wand. Sie sind die häufigste Form und symptomatisch oft erst ab einer relevanten Größe.
• Subseröse Myome wachsen nach außen. Sie machen oft Druck- und Verdrängungssymptome, beeinflussen aber die Periode meist wenig.
• Gestielte Myome und zervikale Myome sind seltener, aber differenzialdiagnostisch wichtig.

Warum Myome bei manchen Frauen wachsen — bei anderen nicht

Die Ätiologie ist multifaktoriell. Genetische Disposition ist deutlich: Frauen mit erstgradiger Familienanamnese haben ein etwa doppelt erhöhtes Risiko. Ethnische Unterschiede sind real und gut dokumentiert — Frauen afrikanischer Herkunft haben deutlich häufiger und früher symptomatische Myome als Frauen europäischer Herkunft.

Hinzu kommen modifizierbare Faktoren:

• Östrogenexposition: frühe Menarche, späte Menopause, Übergewicht (Fettgewebe konvertiert Androgene zu Östrogenen)
• Vitamin-D-Mangel — eine Beobachtung, die in mehreren Studien repliziert wurde
• Bluthochdruck — auch hier konsistente Daten, biologisch noch nicht vollständig verstanden
• Bestimmte Ernährungsmuster mit hohem Anteil rotem Fleisch und niedrigem Anteil Gemüse

Was nicht wirklich Einfluss hat: das gewählte Verhütungsmittel in den allermeisten Fällen. Hormonale Verhütung führt nicht zu Myomen — eine häufige Sorge, die ich bei Patientinnen entkräften kann.

Wann Myome wirklich Probleme machen

Etwa ein Drittel aller Frauen mit Myomen entwickelt im Verlauf Beschwerden. Die Konstellationen unterscheiden sich erheblich:

Hypermenorrhoe und Eisenmangelanämie

Submuköse und große intramurale Myome verändern die Blutgerinnungsdynamik der Gebärmutterschleimhaut, vergrößern die Endometriumfläche und erhöhen damit den Blutverlust. Das ist die häufigste klinisch relevante Auswirkung — und die, die ich am ernstesten nehme. Eine chronische Eisenmangelanämie ist nicht „normal für Frauen mit Myomen". Sie ist ein internistisches Problem mit Auswirkungen auf Leistungsfähigkeit, Schlaf, kognitive Funktion und kardiovaskuläre Gesundheit.

Wer eine Patientin mit Myom und Hämoglobin von 9,2 Jahr für Jahr betreut, ohne therapeutisch einzugreifen, behandelt nicht — sie wartet zu.

Druck- und Verdrängungssymptome

Größere Myome — meist subserös — können auf Blase, Mastdarm oder umgebende Strukturen drücken. Häufiges Wasserlassen, Stuhlbeschwerden, ein „Druckgefühl im Becken", Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, manchmal Rückenschmerzen sind Folge. Hier ist die Größe oft entscheidend, nicht die Anzahl.

Fertilitätsprobleme und Frühgeburtlichkeit

Submuköse Myome verschlechtern messbar die Implantationsraten. Intramurale Myome ab einer gewissen Größe sind ebenfalls relevant, vor allem wenn sie die Gebärmutterhöhle deformieren. Die Auswirkungen reichen von verlängerter Zeit bis zur Schwangerschaft über erhöhte Fehlgeburtsraten bis zu erhöhter Frühgeburtlichkeit.

Akute Komplikationen

Selten, aber wichtig: Myomstieldrehung, Myomeinblutung, Drucknekrose. Diese sind echte Notfälle und gehören sofort versorgt.

Die Diagnostik gehört in die richtige Tiefe

Eine Myom-Diagnose beginnt mit einer guten Sonographie. Die transvaginale Ultraschalluntersuchung in erfahrenen Händen ist die diagnostische Methode der Wahl — sie liefert Information zu Anzahl, Größe, Lokalisation und Beziehung zur Gebärmutterhöhle.

In komplexen Fällen — vor allem vor operativen Entscheidungen oder bei Kinderwunsch — ist eine MRT der Beckenorgane sinnvoll. Sie liefert eine Landkarte des Uterus und differenziert zuverlässig von Adenomyose, einer wichtigen Differentialdiagnose mit ähnlichem Symptombild aber anderem Therapiepfad.

Ein Hysteroskopie kann zusätzlich submuköse Anteile präzise beurteilen und ggf. simultan therapieren.

Die Therapieoptionen — geordnet, nicht reflexhaft

Watchful Waiting

Bei asymptomatischen Frauen mit Myomen ist abwarten oft die beste Therapie. Eine jährliche Sonographie reicht, um relevante Größenzunahmen oder neue Symptome rechtzeitig zu bemerken. Das ist keine Untätigkeit — das ist evidenzbasierte Medizin bei einer Erkrankung, die in den meisten Fällen nicht progredient verläuft.

Medikamentöse Therapien

Die hormonelle Behandlung von Myomen hat sich in den letzten zehn Jahren erheblich erweitert.

• Levonorgestrel-haltige Spirale: bei intramuralen Myomen mit Hypermenorrhoe häufig die unkomplizierteste, effektivste und am wenigsten invasive Option. Sie reduziert die Blutungsstärke deutlich, oft bis zur Amenorrhoe.
• Tranexamsäure: nicht-hormonelle Option zur Akutblutungsreduktion, gut wirksam, einfach.
• Kombinierte Pille: kann bei manchen Frauen Blutungsstärke verringern, hat aber keine wesentliche Auswirkung auf das Myomwachstum.
• GnRH-Analoga und Antagonisten: stark wirksam, aber wegen induzierter Wechselbeschwerden und Knochenverlust nur als Kurzzeittherapie sinnvoll — meist als Vorbereitung einer Operation. Die neuere Klasse der GnRH-Antagonisten in Kombination mit Add-back-Therapie (Östradiol plus Norethisteronacetat) erlaubt längere Anwendung mit geringeren Nebenwirkungen.
• Selektive Progesteron-Rezeptor-Modulatoren (Ulipristalacetat): wegen Lebersicherheitsfragen heute eingeschränkt einsetzbar, aber in spezifischen Konstellationen weiterhin eine Option.

Minimal-invasive interventionelle Verfahren

In den letzten zwei Jahrzehnten sind Verfahren entstanden, die zwischen Medikament und Operation stehen:

• Uterusarterienembolisation (UAE): über eine Katheterintervention werden die zuführenden Gefäße der Myome verschlossen. Die Myome schrumpfen, Symptome bessern sich oft erheblich. Geeignet vor allem bei abgeschlossener Familienplanung — die Auswirkungen auf Fertilität sind nicht abschließend geklärt.
• MR-gesteuerter fokussierter Ultraschall (MRgFUS): nicht-invasive thermische Ablation einzelner Myome. Sehr gut verträglich, aber nicht für jedes Myomprofil geeignet.

Operative Verfahren

Operationen sind nicht aus der Mode, aber sie haben sich verändert. Die Wahl hängt von Befund und Zielsetzung ab.

• Hysteroskopische Myomenukleation: Goldstandard für submuköse Myome. Schonender Eingriff durch die Vagina ohne äußere Schnitte.
• Laparoskopische oder Roboter-assistierte Myomenukleation: erhalt der Gebärmutter bei intramuralen oder subserösen Myomen. Indiziert bei Kinderwunsch oder bei Frauen, die ihren Uterus erhalten möchten.
• Hysterektomie: vollständige Gebärmutterentfernung. Definitiv, hochwirksam — und nicht reversibel. Sie ist eine richtige Entscheidung in vielen Lebenssituationen, aber sie ist nicht die einzige, und sie sollte nicht der Reflex sein.

Eine Hysterektomie ist nicht die schlechteste Operation der Welt, aber auch nicht die beste. Sie ist die endgültigste. Wer zu schnell empfiehlt, übersieht, dass Frauen das Recht haben, eine reversible Option zuerst auszuprobieren.

Was bei der Entscheidung wirklich zählt

In der Beratung lege ich Wert auf vier Fragen, bevor ich überhaupt zur Therapieoption komme:

1. Wie sehr leiden Sie? Symptomstärke, nicht Befundgröße, ist die zentrale Indikation.
2. Wie steht es mit Ihrem Eisen? Eine kompensierte Anämie verändert Lebensqualität auch ohne dass Patientinnen das aktiv bemerken.
3. Wie sieht Ihre Familienplanung aus? Auch eine 90-Prozent-Sicherheit ist nicht 100 Prozent. Wer noch ein Restkind im Hinterkopf hat, hat ein anderes Therapieprofil als jemand mit drei abgeschlossenen Schwangerschaften.
4. Was ist Ihnen persönlich wichtig? Kürzeste Recovery-Zeit, Erhalt der Gebärmutter aus Identitätsgründen, sicherste Definitivlösung — diese Präferenzen ändern Empfehlungen.

Die Hysterektomie hat ihren Platz — aber nicht den ersten

Damit kein Missverständnis entsteht: Ich operiere selbst, ich befürworte Operationen, und ich sehe Patientinnen, deren Lebensqualität durch eine gut indizierte Hysterektomie sprunghaft besser wird. Bei abgeschlossener Familienplanung, ausgeprägten Symptomen, gescheiterten konservativen Versuchen oder bei Verdachtsmomenten auf eine maligne Veränderung ist sie die richtige Antwort.

Was ich kritisch sehe, ist die Reflexhaftigkeit, mit der sie in einigen Konstellationen weiterhin als Erstlinientherapie empfohlen wird. Internationale Daten zeigen, dass Hysterektomie-Raten zwischen Ländern, Regionen und sogar Kliniken um den Faktor zwei bis drei variieren — bei vergleichbarer Bevölkerung. Diese Varianz ist nicht durch unterschiedliche Befunde erklärbar, sondern durch unterschiedliche Indikationskulturen.

Was Patientinnen sich erlauben sollten

Drei Sätze, die ich Patientinnen mit Myomen oft mitgebe:

1. Nicht jedes Myom muss behandelt werden. Größe allein ist keine Indikation. Symptome sind es.
2. Sie haben das Recht auf eine Zweitmeinung. Vor einer Hysterektomie immer, vor jeder größeren Operation oft, bei jedem Bauchgefühl von „das ging mir zu schnell" sowieso.
3. Sie haben Optionen, die nicht jede Praxis kennt. Eine spezialisierte Ambulanz oder ein zertifiziertes Myom-Zentrum kennt das vollständige Therapiespektrum — und stellt es Ihnen vor.

Mein Schlussbild nach dreißig Jahren

Myome sind häufig, oft harmlos, manchmal erkrankungsdefinierend. Die letzten zwei Jahrzehnte haben uns mehr Therapieoptionen gebracht, mehr diagnostische Tiefe, mehr Möglichkeiten, individuell zu entscheiden. Was sich teilweise nicht mitverändert hat, ist die Beratungskultur — und genau hier liegt der Hebel.

Eine Frau, die mit der Diagnose Myom in eine Sprechstunde geht, hat das Recht auf eine differenzierte Bestandsaufnahme: Was sind die Symptome? Was ist der Befund? Welche Therapieoptionen kommen in Frage? Welche bevorzuge ich, und warum? Wenn sie diese Antworten nicht in einer Konsultation bekommt, war es nicht die richtige Konsultation.

Univ.-Prof. Dr. Peter Frigo leitet seit 2004 die Hormonambulanz an der MedUni Wien und ist gerichtlich beeideter Sachverständiger für Frauenheilkunde.