Eisenmangel bei Frauen — der blinde Fleck der Routinemedizin

Eine 36-jährige Patientin sitzt mir gegenüber, beruflich eingespannt, zwei Kinder, regelmäßiger Sport. Sie ist seit Monaten müde, ihre Konzentration lässt nach, sie friert leicht, ihre Haare fallen mehr aus als früher. Ihre Hausärztin hat ein Routineblutbild gemacht: „Alles im Normbereich, Hämoglobin 12,8." Damit hat sie das Thema für erledigt gehalten und einer schwangeren Verdachtsdiagnose Burnout den Vortritt gegeben.

Ich messe ein Ferritin von 14. Sechs Wochen nach Beginn einer adäquaten Eisentherapie ist meine Patientin nicht mehr müde. Ihre Konzentration ist zurück. Ihr Haar wächst.

Diese Geschichte wiederholt sich in meiner Sprechstunde mit einer Häufigkeit, die nichts mit Anekdotik zu tun hat. Eisenmangel ist die häufigste Mangelerkrankung der Welt, betrifft etwa ein Drittel der menstruierenden Frauen — und wird in der österreichischen und deutschen Routinemedizin trotzdem systematisch unterschätzt. Das hat ein paar Gründe, die wir benennen können.

Warum Frauen anders an Eisen sind

Der durchschnittliche Eisenverlust einer menstruierenden Frau liegt bei etwa 1 bis 2 mg pro Tag, gerechnet als Mittel über den Zyklus. Bei stärkerer Menstruation kann er auf 4 mg ansteigen. Die intestinale Eisenresorption beträgt bei normaler Ernährung etwa 1 bis 2 mg pro Tag — also gerade ausreichend, um den Verlust auszugleichen, ohne große Reserve.

Das bedeutet: Jede Frau mit überdurchschnittlich starker Periode, vegetarischer oder veganer Ernährung, gleichzeitig erhöhtem Bedarf (Schwangerschaft, Stillzeit, Sport, Wachstumsphase) gerät schnell in eine negative Eisenbilanz. Männer haben dieses Problem strukturell nicht. Die Routinemedizin ist immer noch in vielen Bereichen männerbetont — und Eisen ist eines davon.

Hämoglobin ist nicht Ferritin

Hier liegt der wichtigste diagnostische Fehler, den ich Routine-Befunden täglich entnehme: Das Hämoglobin allein erkennt einen Eisenmangel viel zu spät.

Eisenmangel verläuft in drei Phasen: zunächst leeren sich die Speicher (Ferritin sinkt, Hämoglobin noch normal), dann sinkt die Eisenversorgung der Erythropoese (Transferrinsättigung sinkt, MCV und MCH können sinken, Hämoglobin noch normal), schließlich fällt das Hämoglobin (manifeste Anämie). Wer nur Hämoglobin misst, erkennt den Mangel erst in der dritten Phase — und übersieht einen großen Teil symptomatischer Patientinnen.

Welcher Ferritin-Wert wirklich „normal" ist

Hier kommt die zweite Stolperfalle: Die Routine-Laborreferenzen geben oft einen Bereich von 15 bis 150 ng/ml an. Ein Wert von 18 wird grün markiert. Klinisch ist er das nicht.

Die internationalen Fachgesellschaften — DGGG, ESH, BSH — haben sich in den letzten Jahren auf eine deutlichere Linie geeinigt: Symptomatische Frauen brauchen ein Ferritin über 30, idealerweise über 50 ng/ml. Bei Kinderwunsch, in der Schwangerschaft, bei Sportlerinnen und bei Frauen mit Haarausfall arbeite ich mit Zielwerten von 70 bis 100.

Symptome, die niemand zu Eisen verlinkt

Eisen ist nicht nur Sauerstofftransport. Es ist Cofaktor in dutzenden Enzymen, in der Dopamin- und Serotoninsynthese, in der mitochondrialen Energieproduktion. Ein Eisenmangel ohne Anämie kann sich zeigen als:

• chronische Erschöpfung trotz ausreichendem Schlaf
• Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen
• Stimmungslabilität, gelegentlich depressive Verstimmung
• diffuser Haarausfall, brüchige Nägel, trockene Haut
• Restless-Legs-Syndrom oder Beinunruhe in der Nacht
• belastungsbedingter Herzschlag, Atemnot bei normaler körperlicher Aktivität
• Leistungsabfall bei Sportlerinnen
• Pica — der Drang, Eis, Stärke oder ungewöhnliche Substanzen zu essen

Wer diese Symptome kennt, hört in der Sprechstunde anders zu. Wer sie nicht kennt, schickt die Patientin zum Burnout-Coach.

Eine Frau, die seit Monaten erschöpft ist, hat das Recht auf eine Ferritin-Bestimmung — bevor sie das Recht auf eine psychiatrische Verdachtsdiagnose bekommt.

Hypermenorrhoe — die zentrale Ursache

Die mit Abstand häufigste Ursache des Eisenmangels in meiner Sprechstunde ist eine zu starke Menstruation. Das Urteil, was „zu stark" ist, fällt erstaunlich oft zu zurückhaltend. Eine Periode, die mit normalen Tampons oder Binden nicht über drei Stunden auskommt, eine, die regelmäßig durch die Kleidung geht, eine, die länger als sieben Tage dauert oder Coagula austreibt, ist nicht „kräftig" — sie ist diagnostisch relevant.

Hinter einer Hypermenorrhoe steckt nicht selten eine behandelbare gynäkologische Ursache: Myome, Adenomyose, Polypen, Gerinnungsstörungen, Schilddrüsenunterfunktion. Wer den Eisenmangel substituiert, ohne die Ursache abzuklären, behandelt die Auswirkung — nicht die Quelle.

Wie man Eisen sinnvoll substituiert

Orale Therapie

Standard ist nach wie vor das orale Eisen — bei richtiger Einnahme oft ausreichend. Wichtig ist, was die Routinepraxis selten erklärt:

• Eisen wird besser aufgenommen, wenn es nicht täglich, sondern jeden zweiten Tag eingenommen wird. Das klingt paradox, ist aber durch mehrere Studien belegt: Tägliche Einnahme triggert Hepcidin und blockiert die Resorption am Folgetag.
• Eine Einnahme morgens nüchtern oder eine Stunde vor dem Frühstück, mit einem Glas Vitamin-C-haltigem Saft, optimiert die Aufnahme.
• Kaffee, Tee, Milch und Kalziumpräparate hemmen die Resorption — Mindestabstand zwei Stunden.
• Nebenwirkungen wie Übelkeit, Verstopfung und Magenbeschwerden sind dosisabhängig — wenn 100 mg Eisen pro Tag schlecht vertragen werden, sind 50 mg jeden zweiten Tag oft besser und ähnlich wirksam.

Intravenöse Therapie

In bestimmten Situationen ist die intravenöse Eisengabe der orale weit überlegen — und sie ist heute mit modernen Carboxymaltose- oder Derisomaltose-Präparaten sicher und ambulant durchführbar:

• ausgeprägter Mangel mit Ferritin unter 15
• gastrointestinale Unverträglichkeit oder Resorptionsstörungen
• chronische Entzündungen mit Hepcidin-bedingter Resorptionsblockade
• Schwangerschaft im zweiten und dritten Trimester bei nicht ausreichend ansprechender oraler Therapie
• vor geplanten größeren Operationen
• schwere Hypermenorrhoe mit klinisch relevanter Anämie

In meiner Ambulanz infundieren wir wöchentlich. Es ist eine der dankbarsten Therapien der Frauenmedizin — der Effekt nach drei bis sechs Wochen ist regelmäßig dramatisch.

Was nicht hilft — und wovor ich warne

Die Drogerie- und Apothekenregale sind voll mit „Eisen-Komplexen", die zu wenig elementares Eisen enthalten, um eine messbare Wirkung zu erzielen — oft 10 bis 20 mg pro Kapsel. Wer einen ausgeprägten Mangel hat, braucht therapeutische Dosen von mindestens 50 bis 100 mg elementarem Eisen pro Einheit. Auf das Etikett schauen, nicht auf die Verpackungsfarbe.

„Pflanzliches Eisen" als Allheilmittel ist eine Marketingerfindung. Häm-Eisen aus Fleisch wird besser resorbiert als nicht-Häm-Eisen aus Pflanzen — das ist Biochemie, keine Ernährungsideologie. Vegetarische und vegane Frauen müssen ihre Eisenversorgung aktiv steuern, mit höheren Mengen und Vitamin-C-reichen Begleitnahrungsmitteln.

Was Patientinnen tun können

Drei Dinge, die ich Patientinnen mit auf den Weg gebe:

Erstens: Wenn Sie seit Monaten erschöpft sind, lassen Sie ein Ferritin bestimmen. Nicht das Hämoglobin, nicht das Eisen im Serum — Ferritin und Transferrinsättigung. Sie haben das Recht darauf.

Zweitens: Ein Ferritin von 22 ist nicht „okay". Ein Ferritin von 22 mit Symptomen ist behandlungsbedürftig.

Drittens: Wenn Sie eine Eisentherapie bekommen, lassen Sie sich nicht mit acht Wochen abspeisen. Die Speicher füllen sich langsam. Sechs Monate sind realistisch — gemessen am Ferritinverlauf, nicht an der Tablettenpackung.

Eisen ist eines der einfachsten Themen der Frauenmedizin. Es ist nur dann ein Problem, wenn man es nicht ernst nimmt.

Univ.-Prof. Dr. Peter Frigo leitet die Hormonambulanz am AKH Wien und arbeitet seit drei Jahrzehnten an der Schnittstelle zwischen gynäkologischer Endokrinologie und allgemeiner Frauengesundheit.