Wenn die Periode ausbleibt — RED-S, das stille Risiko ehrgeiziger Sportlerinnen

Eine 26-jährige ambitionierte Triathletin sitzt mir gegenüber. Sie trainiert seit Jahren strukturiert, ihre Bestzeiten sind beeindruckend, ihr Körperfettanteil niedrig, ihre Disziplin makellos. Sie hat ihre Periode seit zwölf Monaten nicht mehr gehabt. Ihre vorige Gynäkologin hat ihr beruhigt erklärt, das sei „bei Leistungssport normal" und kein Anlass zur Sorge. Sie kommt zu mir, weil sie sich seit Wochen müder als sonst fühlt, drei Stressfrakturen in 18 Monaten erlitten hat und einfach das Gefühl hat, „etwas stimmt nicht".

Sie hat Recht. Und der Begriff für das, was nicht stimmt, ist RED-S.

Was RED-S bedeutet

RED-S steht für Relative Energy Deficiency in Sport — relative Energiedefizienz im Sport. Der Begriff hat 2014 die ältere, engere Bezeichnung „Female Athlete Triad" abgelöst, weil die zugrunde liegende Pathophysiologie weit über drei Symptome hinausreicht. Das Internationale Olympische Komitee hat in seinem Konsensusstatement (zuletzt 2023 aktualisiert) klargestellt: Wenn eine Sportlerin chronisch weniger Energie aufnimmt, als sie über Training und Grundumsatz verbraucht, schaltet ihr Körper systematisch endokrine Funktionen ab — die Reproduktion zuerst.

Das ist keine Randerscheinung. Im Ausdauersport, im ästhetischen Sport (Tanz, Turnen, Eiskunstlauf), in Kampfsportarten mit Gewichtsklassen und im Pferdesport sind die Zahlen noch höher. Und sie betreffen nicht nur Profis — Hobby-Athletinnen, die ehrgeizig trainieren und gleichzeitig Diätkulturen folgen, sind genauso gefährdet.

Was im Körper passiert

Der weibliche Organismus reagiert auf chronischen Energiemangel mit einer evolutionär logischen Strategie: er fährt nicht-überlebensnotwendige Funktionen herunter. Die Reproduktion steht ganz oben auf dieser Liste.

Konkret: Eine reduzierte Verfügbarkeit von Energie senkt die pulsatile Ausschüttung von Gonadotropin-Releasing-Hormon im Hypothalamus. LH und FSH fallen, das Östradiol sinkt, der Eisprung bleibt aus, die Periode setzt aus. Das ist eine funktionelle hypothalamische Amenorrhoe — keine ovarielle Erschöpfung, keine vorzeitige Menopause, sondern eine sinnvolle Notbremse des Gehirns.

Gleichzeitig ändern sich andere endokrine Achsen. Der TSH bleibt oft im Normbereich, das freie T3 sinkt — das Phänomen des Low-T3-Syndroms. Cortisol steigt. Insulinsensitivität sinkt paradoxerweise trotz niedrigem Körperfett. Das Wachstumshormon ist verändert. Leptin sinkt. Die ganze hypothalamische Choreographie verschiebt sich in einen Sparmodus.

Eine Athletin ohne Periode ist nicht „besonders gut trainiert". Sie ist eine Athletin, deren Körper mit endokrinen Mitteln um Energie bittet — und niemand hört zu.

Die Folgen — kurz, mittel, lang

Knochengesundheit

Östrogen ist einer der wichtigsten Modulatoren der Knochenresorption. Ein über Monate niedriges Östradiol bei jungen Frauen führt zu einer messbaren Abnahme der Knochenmineraldichte — und das Zeitfenster ist entscheidend. Die maximale Knochendichte wird zwischen 18 und 30 erreicht. Eine Athletin, die in dieser Phase eine Amenorrhoe von ein bis drei Jahren hat, baut Knochen, der ihr ein Leben lang fehlt. Die Stressfrakturraten sind im RED-S-Kollektiv zwei- bis dreifach erhöht.

Reproduktion und Fertilität

Die ausbleibende Ovulation ist nicht nur ein zyklisches Problem. Sie betrifft die spätere Fertilitätsplanung — viele Athletinnen mit jahrelanger Amenorrhoe brauchen nach Trainingspause oder Karriereende Monate bis Jahre, bis sich ihr Zyklus wieder einstellt. Das Risiko, in der Reproduktionsmedizin zu landen, ist real.

Kardiovaskuläres System

Der niedrige Östrogenspiegel hat negative Effekte auf das Lipidprofil und die endotheliale Funktion. Frauen mit jahrelanger funktioneller Amenorrhoe zeigen früher Zeichen subklinischer Atherosklerose. Wir sehen das nicht in den Lebenszeiten der jungen Athletin selbst, aber wir lesen es in den Risikoprofilen, die wir Jahrzehnte später aufnehmen.

Leistung — paradoxerweise reduziert

Hier ist die ironische Wendung: Athletinnen mit RED-S sind nicht leistungsfähiger, sondern weniger leistungsfähig. Niedrige T3-Werte verlangsamen den Stoffwechsel. Eisenstoffwechsel und Erythropoese sind beeinträchtigt. Die Erholung zwischen Trainingseinheiten ist verschlechtert. Der Körper investiert in nichts, was er nicht muss — auch nicht in Trainingsanpassung. Die Annahme, „dünner sei schneller", ist endokrinologisch widerlegt.

Wie man RED-S erkennt

Die Diagnose verlangt ein bisschen mehr als „die Periode bleibt aus". Die häufigsten klinischen Hinweise:

• sekundäre Amenorrhoe über drei Monate ohne andere Erklärung
• niedrige Energieverfügbarkeit, oft mit restriktivem Essverhalten oder schlicht zu wenig Mahlzeiten am Trainingstag
• niedriger Körperfettanteil oder Gewichtsverlust ohne Plan
• gehäufte Verletzungen, besonders Stressfrakturen
• Müdigkeit, Schlafstörungen, Reizbarkeit, depressive Verstimmung
• niedrige Libido, vaginale Trockenheit
• Frieren, kalte Hände und Füße auch in warmen Räumen
• Magen-Darm-Beschwerden, Verstopfung, langsame Verdauung
• Haarausfall, brüchige Nägel

Die Behandlung — und warum sie keine Pille ist

Hier kommt die wichtigste Botschaft, die bei RED-S oft falsch gegeben wird: Die kombinierte Pille behebt RED-S nicht. Sie überdeckt das Symptom.

Eine Pille induziert eine künstliche Entzugsblutung. Sie ersetzt das Östradiol nicht in physiologischer Pulsatilität, sie restituiert die hypothalamische Achse nicht, und sie verbessert die Knochengesundheit bei RED-S nach den vorliegenden Studien nur unzureichend. Vor allem: Sie nimmt der Athletin und ihrem Umfeld die Möglichkeit, das ursächliche Problem — die Energiedefizienz — wahrzunehmen, weil eine vermeintliche Blutung wieder eintritt.

Die echte Therapie ist:

Energiebilanz korrigieren. Mehr essen, gezielter, vor allem rund um Trainingseinheiten. Eine Energieverfügbarkeit von mindestens 30 bis 45 kcal pro kg fettfreier Masse pro Tag ist der Zielkorridor — bei vielen Athletinnen heißt das 200 bis 600 zusätzliche Kalorien täglich.

Trainingsumfang neu kalibrieren. Nicht zwingend reduzieren, aber Erholungsphasen einbauen, Periodisierung ernst nehmen, längere zyklische Pausen tolerieren.

Multidisziplinäres Team. Sportgynäkologin, Ernährungsmedizinerin, Trainerin und ggf. Sportpsychologin gehören zusammen — nicht nacheinander.

Mikronährstoffe. Vitamin D, Eisen, Kalzium, manchmal Vitamin K2 — alles bei dokumentiertem Mangel und nicht pauschal.

Hormonersatz nur bei Indikation. Bei prolongierter Amenorrhoe über zwölf Monate, Knochendichteminderung und ungünstigem Verlauf trotz Energiekorrektur kann eine kurzfristige Östradiol-Substitution mit transdermalem Östrogen plus zyklischem Progesteron sinnvoll sein. Das ist Pharmakologie, die einer Indikationsstellung verdient — keine Pille als Notlösung.

Was sich in der Sportkultur ändern muss

Ich erlebe in meiner Sprechstunde eine erfreuliche Veränderung: Eine neue Generation von Trainerinnen und Sportmedizinerinnen erkennt RED-S, fragt aktiv nach dem Zyklus, akzeptiert die Periode als Performance-Indikator. Das International Olympic Committee, World Athletics, der Internationale Skiverband — viele Verbände haben Leitlinien etabliert.

In der breiten Hobbysportler-Szene ist die Botschaft noch nicht angekommen. Wer im Marathonforum schreibt, ihre Periode sei „endlich" weg, bekommt häufiger Glückwünsche als Sorgen. Hier hat die Frauenmedizin eine Aufgabe — präventiv, edukativ, nicht erst reaktiv, wenn die dritte Stressfraktur schon da ist.

Was ich meinen Patientinnen sage

Drei Sätze am Ende des Gesprächs:

1. Wenn Ihre Periode ausbleibt und Sie ehrgeizig trainieren, ist das ein medizinischer Anlass — kein Trainingsfortschritt.
2. Die Behandlung ist nicht eine Pille. Sie ist eine Korrektur Ihrer Energiebilanz.
3. Sie können langfristig schneller, ausdauernder und gesünder sein, wenn Sie genug essen — nicht weniger. Das ist endokrinologisch belegt, nicht ideologisch behauptet.

RED-S ist behandelbar, oft umkehrbar, und unterm Strich eine der dankbarsten Diagnosen, die wir in der Sportgynäkologie haben — wenn man sie überhaupt stellt.

Univ.-Prof. Dr. Peter Frigo leitet die Hormonambulanz an der MedUni Wien und arbeitet mit dem Österreichischen Olympischen Komitee an der Verbesserung der gynäkologischen Versorgung weiblicher Athletinnen zusammen.